Стентування ниркових артерій у разі вазореальної гіпертензії

Відновлення адекватного просвіту ниркових артерій під час їх звуження способом встановлення стендаНадзвичайна ремаскуляризація нирок може бути спрямована як на корекцію вазоренальної гіпертензії, так і на збереження ниркової функції. Клінічними показаннями до відновлення артеріального просвіту слугують: прогресивна ниркова недостатність у разі підтверджених білатеральних стенозів ниркових артерій понад 75%, висока, артеріальна гіпертензія, корригована антагоністами АПФ, раптове зниження ниркової функції або втрата контролю над артеріальним тиском. ВАЗОРЕНАЛЬНА ГІПЕРТОНІЯ Що таке артеріальна гіпертонія? Всі органи та тканини організму пронизані дрібними артеріальними судинами — артеріалами. Іноді, з якої-небудь причини (зачастоту невиясненої) ці судини починають звужуватися — настає артеріальний спазм. У цьому разі серцю, щоб проштовхнути ту саму кількість крові з артерій у вени, необхідно докласти більшого зусилля, створити більший тиск в артеріях. Саме таке підвищення тиску в артеріях і називається артеріальною гіпертонією (у подальшому будемо називати її просто гіпертонія або гіпертензія). Гіпертонія трапляється в 10-20% людей 25-45 років і в 30-40% старше 45 років. Які причини гіпертонії? Точні причини виникнення спазму артеріол, що веде до гіпертонії, часто невідомий, можна тільки припускати вплив на розвиток цього захворювання хронічного стресу, неправильного харчування, куріння, віку та спадкових чинників. У разі, коли точна причина не встановлена, систематичне підвищення артеріального тиску називають первинною гіпертонією або гіпертонічною хворобою. Лікування в цьому разі спрямоване на усунення зазначених чинників впливу та призначення судинорозширювальних препаратів. Однак, у деяких випадках (3-5%) гіпертонія виникає внаслідок порушення кровопостачання нирок. Причиною цього найчастіше буває звуження ниркової артерії атеросклеротичної бляшкою або вроджений дефект розвитку стінок артерії (фібромускулярна дисплазія). Таке захворювання називається вазоренева (реноваскулярна) гіпертонія або ниркова гіпертонія. Що таке вазоренальна гіпертонія (гіпертензія)? Якщо нирка внаслідок звуження артерії отримує недостатнє кров, вона починає виділяти в кров речовини, що сприяють виникненню артеріального спазму та підвищенню артеріального тиску. Отже, брунька забезпечує собі більший приплив крові зі звуженої артерії. Іншими словами, варзенальна гіпертензія — це захисна реакція нирки на зниження кровопостачання. Медікаментозне зниження тиску в цьому разі може призвести до порушення постачання нирок кров'ю і погіршення її функції, аж до ниркової недостатності. Які причини вазореної гіпертензії? Найчастіше причиною є звуження ниркової артерії, атеросклеротичної бляшкою. Крім того, трапляються випадки вродженого порушення розвитку стінки ниркових артерій — фібромскулярна дисплазія, які теж неабияк звужують судинний просвіт. Порушення кровопостачання нирки, що веде до вазоренальної гіпертензії, також може бути викликане опущенням нирки, аорто-артерієнтом, аневрозою аорти та ниркової артерії, стисканням ззовні, однак ці випадки досить рідкісні. Як можна відрізнити вазореальну гіпертензію від гіпертонічної хвороби? Передпоказка про вазореальну причину гіпертонії має виникати у разі несприйнятливості до терапії, особливо якщо гіпертонія раніше добре піддавалася лікарській корекції; у разі раптового розвитку важкої гіпертензії в хворого з нормальним артеріальним тиском. Має настувати також гіпертонію в молодому віці, особливо в молодих жінок, наявність супутніх захворювань нирок, зміни в очному сітківці. У разі підозри на варзенальну причину гіпертензії необхідно провести дуплексне сканування (допплерографію) нирок, яка дає змогу виявити клінічно значущі (понад 50%) звуження ниркової артерії. Аналогічні результати виходять за допомогою ангіографічного обстеження судин нирок. У сумнівних випадках виконується лабораторне визначення рівня специфічних гормонів у крові та сечі. Як лікувати вазоренну гіпертензію? Лікування варзенальної гіпертонії спрямоване на усунення звуження ниркових артерій. Медікаментозна гіпотензивна терапія в разі звуження ниркових артерій користі не приносить, крім того, може викликати ниркову недостатність. 1. Хірургічне лікування: видалення атеросклеротичної бляшки, пошкодженої ділянки посудини або накладення обхідного шунта. Досить складне та травматичне хірургічне втручання. Зараз у зв'язку з бурхливим розвитком ендоваскулярної хірургії застосовується набагато рідше, головно у випадках неможливості або неефективності ендоваскулярного лікування. 2. Ендоваскулярне лікування: дилатація або стентування ниркової артерії. Як виконується ендоскулярне відновлення просвіту ниркової артерії? Ендоваскулярний хірург виробляє пунцію стегнової (у деяких випадках — пахвової або іншої) артерії. Через пунковий отвір в аорту проводиться катетер, виконується ангіографічне дослідження для уточнення розташування ниркових артерій і ступеня їх звуження. Катетер підводиться до ниркової артерії, через нього в місце звуження встановлюється балон-катетер. Потім балон роздувається в місці звуження, що викликає розгладження звуженої ділянки артерії. Потім балон здувається і виробляється контрольна ангіограма, яка показує зміну просвіту артерії. У разі фібромскулярної дисплазії таке втручання зазвичай повністю усуває звуження. Якщо ж звуження просвіту артерії викликане атеросклеротичною бляшкою, контрольна ангіограма часто показує залишковий стенд ниркової артерії. Це викликано тим, що бляшка під час дилатації фізично не видаляється, а рівномірно розподіляється стінкою артерії, «розгладжується». Тому в багатьох випадках для повного усунення звуження в ниркову артерію встановлюється стенд — спеціальний пристрій, що дає змогу підтримувати стінку артерії зсередини, «армувати» місце звуження. Стентування дає змогу повністю відновити прохідність ниркової артерії, не пошкоджуючи навколишніх тканин, якнайшвидше та практично безболісно. Після закінчення втручання катетер видаляється з артерії, на місце пункції накладається пов'язка, пацієнту пропонує постільний режим до наступного ранку. Втручання практично безболісно здійснюється під місцевою анестезією, перебування в клінікі становить 2-3 дні. Після втручання на кілька місяців призначаються препарати, що знижують тромбоутворення — для профілактики тромбозу розширеної артерії. Результати. Після усунення звуження ниркової артерії артеріальний тиск починає знижуватися, стабілізуючись через 7-20 днів, залежно від тривалості існування стенозу. У разі тривалого (подовжому 5-7 років) наявному звуження усунення його може не дати повної нормалізації тиску, проте позитивний ефект досягається здебільшого. У перші 1-2 доби після ендоваскулярного втручання артеріальний тиск може залишатися нестабільним, спостерігатися стрибки як у бік підвищення, так і зниження. Це відбувається внаслідок зміни умов кровопостачання, нирки має «пристосуватися» до нового перерозподілу кровотоку. Побічні ефекти, ускладнення, рецидиви. У разі поширеного атеросклерозу зниження тиску після відновлення просвіту ниркової артерії може спричинити недостатнє надходження крові в інші звужені артерії. Наприклад, звуження артерій нижньої кінцівки, несимптомне за підвищеного артеріального тиску, у разі нормалізації тиску може викликати перемежувану хромоту. Найчастіше ускладнення будь-якого ендоваскулярного втручання — гематома місця пункції. Це ускладнення не вимагає додаткової госпіталізації, здебільшого лікується консервативно. Ускладнення в місці дилятації/стетування вкрай рідкісні. До них належать тромбоз ниркової артерії, її розрив балон-катетером, дислокація стенда. Зазвичай, такі ускладнення пов'язані з недостатнім досвідом лікаря або досконалим обладнанням і усуваються ендоваскулярними методами, без відкритої операції. Рециди гіпертонії пов'язані з повторним звуженням ниркової артерії. У разі фібромскулярної дисплазії рецидив маловіроятний, у разі атеросклерозу повторне звуження артерії може бути пов'язано з розвитком нової бляшки або розростанням інтими (внутрішня частина артерії) у місці стенда. Якщо такий рецидив виник, виконується повторна дилятація і стентування, здебільшого успішне. У разі аорто-артерії повторне звуження ниркової артерії пов'язане з запальним процесом в аорті. Розв'язанням такої ситуації може стати застосування стендів, покритих тонкою пластиковою оболонкою (графтів). Не усуваючи запалення, така конструкція не дає патологічному процесу перейти на усть ниркової артерії та знову звузити її.